Vyjadrenie lekára o zdravotnom stave žiadateľa
o poskytovanie sociálnej služby  -
monitorovanie a signalizácia potreby pomoci
(doklad k žiadosti o poskytovanie sociálnej služby formou SOS náramkov)
Žiadateľom môže byť osoba, ktorá dovŕšila dôchodkový vek, žije v osamelej domácnosti, ktorej nepriaznivý zdravotný stav si vyžaduje poskytnúť sociálnu službu monitorovanie a signalizácia potreby pomoci v domácnosti

Žiadateľ
Meno a priezvisko: ....................................................................

Dátum narodenia: ......................................................................

Bydlisko: ...................................................................................

Anamnéza kľúčového ochorenia:

Objektívny nález:

Diagnóza hlavná, podmieňujúca poskytovanie sociálnej služby monitorovanie a signalizácia potreby pomoci:

   
Diagnóza vedľajšia, spolu podmieňujúca poskytovanie sociálnej služby monitorovanie a signalizácia potreby pomoci:

Duševný stav,  prípadne prejavy narušenej sociálnej adaptability:

Naliehavé zdravotné stavy (vyžadujúce urgentnú pomoc) podmieňujúce poskytovanie sociálnej služby monitorovanie a signalizácia potreby pomoci:

Pri interných ochoreniach uviesť fyzikálny nález a doplniť výsledky odborných vyšetrení, ak nie sú uvedené v priloženom náleze, to znamená*:

pri kardiologických ochoreniach funkčné štádium NYHA,
pri cievnych ochoreniach končatín funkčné štádium podľa Fontainea,
pri hypertenzii stupeň podľa WHO,
pri pľúcnych ochoreniach funkčné pľúcne vyšetrenie (spirometria),
pri zažívacích ochoreniach (sonografia, gastrofibroskopia, kolonoskopia a ďalšie),
pri reumatických ochoreniach séropozitivita, funkčné štádium,
pri diabete dokumentovať komplikácie (angiopatia, neuropatia, diabetická noha),
pri zmyslových ochoreniach korigovateľnosť, visus, perimeter, slovná alebo objektívna audiometria,
pri psychiatrických ochoreniach priložiť odborný nález,
pri mentálnej retardácii psychologický nález s vyšetrením IQ,
pri urologických ochoreniach priložiť odborný nález,
pri gynokologických ochoreniach priložiť odborný nález,
pri onkologických ochoreniach priložiť odborný nález s onkomarkermi, TNM klasifikácia,
pri fenylketonúrií a podobných raritných ochoreniach priložiť odborný nález.

....................................................................................................................................................... 
*Lekár vyplní len tie časti, ktoré sa týkajú zdravotného postihnutia fyzickej osoby, nevypisuje sa fyziologický nález.

Pri ortopedických ochoreniach, neurologických ochoreniach a poúrazových stavoch*

popísať hybnosť v postihnutej časti s funkčným vyjadrením (goniometria v porovnaní s druhou stranou),
priložiť ortopedický, neurologický, fyziatricko-rehabilitačný nález (FBLR nález), röntgenologický nález (RTG), elektromyografické vyšetrenie (EMG), elektroencefalografické vyšetrenie (EEG), výsledok počítačovej tomografie (CT), nukleárnej magnetickej rezonancie (NMR), denzitometrické vyšetrenie, ak nie sú uvedené v priloženom odbornom náleze.

.......................................................................................................................................................
*Lekár vyplní len tie časti, ktoré sa týkajú zdravotného postihnutia.

Diagnostický záver (podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb s funkčným vyjadrením)

                                                                                              Podpis lekára a odtlačok pečiatky
V ..............................................

Dátum: ....................................