.......................................................................................................................................................
(meno, priezvisko, PSČ, korešpondenčná adresa, číslo telefónu)

Mesto Spišská Nová Ves
Odd. územného plánovania a stavebného poriadku
Štefánikovo námestie 1
052 01 Spišská Nová Ves

VEC:	Žiadosť o vydanie povolenia na odstránenie stavby
podľa § 88 zákona č. 50/1976 Zb. a § 24 vyhlášky č. 453/2000 Z. z.

Žiadateľ: .......................................................................................................................................
adresa: ..........................................................................................................................................
zastúpený splnomocneným zástupcom: .......................................................................................
týmto žiadam o vydanie povolenia na odstránenie stavby (druh a stručný popis stavby):
.......................................................................................................................................................
Miesto stavby (ulica): ........................................................ kat. územie: .....................................
Parcelné číslo podľa KN: ................................................. súpisné číslo: ....................................
Dôvod odstránenia stavby: ...........................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Lehota na odstránenie stavby: ......................................................................................................
Spôsob realizácie odstránenia stavby:	ručne – strojovo – s trhavinami
Spôsob odstránenia stavby:			svojpomocne – dodávateľsky
Vykonávateľ búracích prác: ....................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Spôsob naloženia s odpadom: ......................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Využitie uvoľneného pozemku: ...................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Odborný dozor nad uskutočňovaním odstránenia stavby bude vykonávať:
.......................................................................................................................................................

	..................................................................
	podpis žiadateľa (pečiatka)

Prehlásenie stavebného dozoru, resp. kvalifikovanej osoby:
Podpísaný: ....................................................................................................................................
adresa: ..........................................................................................................................................
záväzne prehlasujem, že preberám dozor na odstránení stavby: .....................................................
.......................................................................................................................................................
ktorú bude realizovať: ..................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
a som si vedomý zodpovednosti za jej bezpečné odstránenie.

	.....................................................................
	podpis a pečiatka stavebného dozoru,
	resp. kvalifikovanej osoby*

* kvalifikovaná osoba predkladá doklad o vzdelaní

Prílohy:
1.	Splnomocnenie na zastupovanie
2.	Technologický popis búracích prác – 2x
3.	V prípade radovej zástavby statické posúdenie, ktorým sa preukazuje mechanická odolnosť a stabilita susedných stavieb) 
4.	Stanoviská, vyjadrenia, súhlasy, posúdenia, prípadne rozhodnutia dotknutých orgánov predpísané osobitnými predpismi (napr. o ochrane poľnohospodárskeho pôdneho fondu, vodného hospodárstva, o ochrane ovzdušia, o posudzovaní vplyvov na životné prostredie, ochrany pamiatkového fondu) a správcov sietí 
5.	Doklad o úhrade správneho poplatku vo výške .......... €