Lekársky nález na účely posúdenia odkázanosti na sociálnu službu
Podľa § 49 ods.3 zákona č. 448/2008 o sociálnych službách a o zmene a doplnení č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní  (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov posudzujúci lekár pri výkone lekárskej posudkovej činnosti vychádza z lekárskeho nálezu vypracovaného lekárom, s ktorým má fyzická osoba uzatvorenú dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti  (zmluvný lekár).

Meno a priezvisko: ....................................................................

Dátum narodenia: ......................................................................

Bydlisko: ...................................................................................

Anamnéza
a) osobná (so zameraním na zdravotné postihnutie, spôsob liečby, hospitalizáciu):

b) subjektívne ťažkosti:

II. Objektívny nález:

Výška:                     Hmotnosť:                   BMI:                       TK:                    P:

Habitus:

Orientácia:

Poloha:

Postoj:

Chôdza:

Poruchy kontinencie:

II.A*
Pri interných ochoreniach uviesť fyzikálny nález a doplniť výsledky odborných vyšetrení, ak nie sú uvedené v priloženom náleze, to znamená:

pri kardiologických ochoreniach funkčné štádium NYHA,
pri cievnych ochoreniach končatín funkčné štádium podľa Fontainea,
pri hypertenzii stupeň podľa WHO,
pri pľúcnych ochoreniach funkčné pľúcne vyšetrenie (spirometria),
pri zažívacích ochoreniach (sonografia, gastrofibroskopia, kolonoskopia a ďalšie),
pri reumatických ochoreniach séropozitivita, funkčné štádium,
pri diabete dokumentovať komplikácie (angiopatia, neuropatia, diabetická noha),
pri zmyslových ochoreniach korigovateľnosť, visus, perimeter, slovná alebo objektívna audiometria,
pri psychiatrických ochoreniach priložiť odborný nález,
pri mentálnej retardácii psychologický nález s vyšetrením IQ,
pri urologických ochoreniach priložiť odborný nález,
pri gynokologických ochoreniach priložiť odborný nález,
pri onkologických ochoreniach priložiť odborný nález s onkomarkermi, TNM klasifikácia,
pri fenylketonúrií a podobných raritných ochoreniach priložiť odborný nález.

....................................................................................................................................................... 
*Lekár vyplní len tie časti, ktoré sa týkajú zdravotného postihnutia fyzickej osoby, nevypisuje sa fyziologický nález.

II.B*
Pri ortopedických ochoreniach, neurologických ochoreniach a poúrazových stavoch

popísať hybnosť v postihnutej časti s funkčným vyjadrením (goniometria v porovnaní s druhou stranou),
priložiť ortopedický, neurologický, fyziatricko-rehabilitačný nález (FBLR nález), röntgenologický nález (RTG), elektromyografické vyšetrenie (EMG), elektroencefalografické vyšetrenie (EEG), výsledok počítačovej tomografie (CT), nukleárnej magnetickej rezonancie (NMR), denzitometrické vyšetrenie, ak nie sú uvedené v priloženom odbornom náleze.

.......................................................................................................................................................
*Lekár vyplní len tie časti, ktoré sa týkajú zdravotného postihnutia.
Diagnostický záver (podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb s funkčným vyjadrením)

                                                                                              Podpis lekára, ktorý lekársky nález
                                                                                             vypracoval a odtlačok jeho pečiatky

V ..............................................

Dátum: ....................................

Vyjadrenie žiadateľa:
Bol som oboznámený s obsahom Lekárskeho nálezu na účely posúdenia odkázanosti na sociálnu službu. Prehlasujem, že sú v ňom uvedené všetky lekárske nálezy z kompletnej zdravotnej dokumentácie, ktoré budú slúžiť ako dôkazový materiál a budú podkladom na posúdenie zdravotného stavu  a odkázanosti na sociálnu službu.
Som si vedomá/ý aj možných následkov v prípade neúplných údajov o mojom zdravotnom stave.

V ...............................................dňa......................................

                                                                                   .............................................................
                                                                                  Čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa
                                                                                   (alebo zákonného zástupcu), ktorý žiada
                                                                                 o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu