Ž I A D O S Ť
o posúdenie odkázanosti 
na sociálnu službu	Mesto Spišská Nová Ves
Mestský úrad – oddelenie sociálnych vecí
Štefánikovo námestie č. 1
052 01 Spišská Nová Ves

Odtlačok pečiatky podateľne 	
 Údaje o žiadateľovi
Meno:                                  Priezvisko:                                                 Štátne občianstvo:           	
Dátum narodenia:                                     Rodné číslo:                                 Rodinný stav: 	
Trvalé bydlisko:                                       Ulica, číslo:                                           PSČ:            	
Prechodný pobyt:                                     Ulica, číslo:                                           PSČ:            	
Kontaktná osoba:                                     Tel. číslo:                       	
Sociálne postavenie:	

A.	Druh sociálnej služby, na ktorú fyzická osoba požaduje posúdenie 
Zariadenie pre seniorov                       □
Zariadenie opatrovateľskej služby      □	Opatrovateľská služba                        □
Denný stacionár                                  □	

B.	Forma sociálnej služby  
ambulantná     □
terénna            □
pobytová         □
iná                   □	Pobytová
denný pobyt                    □
týždenný pobyt               □
celoročný pobyt              □	

C.	Zariadenie, v ktorom si žiadateľ želá byť umiestnený (v prípade pobytovej formy)

Názov zariadenia     . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

D.	Bytové pomery žiadateľa 
Druh nehnuteľnosti
rodinný dom       □
byt                      □
	Právny vzťah                  
vlastník/spoluvlastník         □
nájomca                               □
podnájomník                       □	

E.	Zákonný zástupca žiadateľa/ opatrovník, ak nie je žiadateľ spôsobilý na právne úkony
Meno:                                                       Priezvisko:                                             	
Dátum narodenia:                                     Kontakt:                       	
Trvalé bydlisko:                                       Ulica, číslo:                                           PSČ:            	
Číslo rozhodnutia:                                    Právoplatné dňa:             	

F.	Potreba bezodkladného poskytnutia sociálnej služby 

                     áno                  □                                                   nie                  □
	
G.	Súhlas dotknutej osoby
podľa zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov
V zmysle § 13 ods. 1 písm. a) zákona č. 18/2018 Z.z. udeľujem súhlas so spracúvaním mojich osobných údajov prevádzkovateľom – Mestom Spišská Nová Ves, Radničné námestie č. 1843/7, 052 70 Spišská Nová Ves, IČO: 00 329 614, na účel spracovania žiadosti o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu, vypracovanie sociálneho posudku, vypracovanie zdravotného posudku v rozsahu poskytnutých údajov uvedených v žiadosti o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu a lekárskom náleze. Zároveň vyhlasujem, že súhlasím s ich poskytovaním inej osobe (zariadeniam sociálnych služieb) výhradne na účel súvisiaci so zabezpečením sociálnej služby. Súhlas so spracúvaním osobných údajov poskytujem na dobu 5 rokov po ukončení spisu. Po uplynutí tejto doby budú osobné údaje zlikvidované. Získané osobné údaje nepodliehajú profilovaniu ani automatizovanému rozhodovaniu.
Dotknutá osoba má právo kedykoľvek svoj súhlas odvolať. Odvolanie súhlasu nemá vplyv na zákonnosť spracúvania osobných údajov vychádzajúceho zo súhlasu pred jeho odvolaním.

V Spišskej Novej Vsi, dňa ........................                                 ........................................................
podpis dotknutej osoby	
					
H.	Súhlas kontaktnej osoby 
podľa zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov
V zmysle § 13 ods. 1 písm. a) zákona č. 18/2018 Z.z. udeľujem súhlas so spracúvaním mojich osobných údajov prevádzkovateľom – Mestom Spišská Nová Ves, Radničné námestie č. 1843/7, 052 70 Spišská Nová Ves, IČO: 00 329 614, na účel spracovania žiadosti o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu v rozsahu poskytnutých údajov uvedených v žiadosti o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu. Súhlas so spracúvaním osobných údajov poskytujem na dobu 5 rokov po ukončení spisu. Po uplynutí tejto doby budú osobné údaje zlikvidované. Získané osobné údaje nepodliehajú profilovaniu ani automatizovanému rozhodovaniu.
Dotknutá osoba má právo kedykoľvek svoj súhlas odvolať. Odvolanie súhlasu nemá vplyv na zákonnosť spracúvania osobných údajov vychádzajúceho zo súhlasu pred jeho odvolaním.

V Spišskej Novej Vsi, dňa ........................                                 .................................................
podpis kontaktnej osoby	

I.	Čestné vyhlásenie žiadateľa o pravdivosti a úplnosti údajov

Čestne prehlasujem, že všetky údaje uvedené v  žiadosti sú pravdivé. Som si vedomý/á/ právnych následkov z uvedenia nepravdivých údajov, respektíve nesplnenia oznamovacej povinnosti hlásiť zmeny rozhodujúcich skutočností.

Dňa: ....................................                             .........................................................
                                                                        podpis žiadateľa / zákonného zástupcu/opatrovníka	

Podľa § 92 ods. 6 zákona č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách v znení neskorších predpisov, ak fyzická osoba vzhľadom na svoj zdravotný stav nemôže sama podať žiadosť, môže v jej mene a na základe potvrdenia ošetrujúceho lekára o zdravotnom stave tejto fyzickej osoby podať žiadosť aj iná fyzická osoba.

Potvrdenie poskytovateľa zdravotnej starostlivosti: Potvrdzujem, že žiadateľ si nemôže sám podať žiadosť o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu.

Dňa : ............................                                               ......................................................
                                                                                               Pečiatka a podpis lekára	

K žiadosti je potrebné doložiť:
•	lekársky nález na účely posúdenia odkázanosti na sociálnu službu, lekárske nálezy dokumentujúce aktuálny zdravotný stav žiadateľa (nie staršie ako 6 mesiacov)
•	posudok odkázanosti na sociálnu službu vydaný inou obcou alebo iným vyšším územným celkom, ak bol tento vydaný
•	posudok vydaný úradom práce, sociálnych vecí a rodiny na účely kompenzácie sociálnych dôsledkov ťažkého zdravotného stavu, ak bol tento vydaný
•	právoplatné rozhodnutie o zbavení spôsobilosti na právne úkony (ak bolo vydané)