Tlačivo o evidencii psa na MsÚ Spišská Nová Ves a nahlásenie zmien povinných evidenčných údajov
							                      Mestský úrad
							                               Oddelenie územného plánovania 
							                               a stavebného poriadku
							                               Štefánikovo námestie č. 1
							                               052 70 Spišská Nová Ves
A) PRIHLÁSENIE PSA: 

Fyzická osoba držiteľa  psa:         RČ: ...................................    ZŤP: ....................................................

Meno, priezvisko: .......................................................................   Tel. kont.: ...........................................

Adresa trvalého pobytu: .............................................................................................................................

Právnická osoba, podnikateľ vlastniaci   psa:                           IČO: ...................................................

Obchodné meno alebo názov:....................................................................................................................
Sídlo, miesto podnikania: ...........................................................................................................................
Zastúpená: ........................................................................            Tel. kont.:............................................
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
1. Evidenčné číslo psa:  ................................................................................................................................
2. Charakter budovy, v ktorej je pes chovaný (rodinný dom, byt, ZO1),firma).............................................
    ................................................................................................................................................................
3. a) Pohlavie psa: ..................... b) Typ, rasa psa: ...................................................................................................
4. Farba psa: .......................................................
5. a) Dátum narodenia psa: 2)...............................................  b) Dátum začatia chovu  psa: .................................... 
6. Predchádzajúci majiteľ (pri psovi staršom ako 6 mes.) ........................................................................................
..................................................................................................................................................................................
7. Zvláštny, nebezpečný pes od : ........................................................ evidenčné číslo: ..........................................
8. Dátum pohryznutia človeka psom: ........................................................................................................................
9. Čip: ........................................................Tetovanie: ...................... Dátum aplikácie: ...........................................
10. Dátum zaočkovania psa proti besnote:................................................................................................................
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Zároveň prehlasujem, že som si vedomý (á) následkov v prípade uvedenia nesprávnych údajov.

V Spišskej Novej Vsi, dňa:. ............................                                 	   .............................................................
							                         	   podpis žiadateľa
Nahlásenie zmien povinných evidenčných údajov:
1. Zmena miesta chovu od: .......................................................................................................................
2. Číslo náhradnej  evidenčnej známky pre psa pri strate: 3).....................................................................

Za MsÚ vybavoval pracovník dňa: ......................................

Súhlas dotknutej osoby
podľa zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v  zmysle § 13 ods. 1 písm. a) zákona č. 18/2018 Z.z. udeľujem súhlas so spracúvaním mojich osobných údajov prevádzkovateľom – Mestom Spišská Nová Ves, Radničné námestie č. 1843/7, 052 70 Spišská Nová Ves, IČO: 00 329 614 na účel spracovania tejto žiadosti v rozsahu poskytnutých údajov. Súhlas  poskytujem na dobu 10 rokov po ukončení spisového materiálu.

V Spišskej Novej Vsi, dňa ..................................                        Podpis dotknutej osoby .................................................                                          
.B) ODHLÁSENIE  PSA: 

Fyzická osoba držiteľa  psa:         	RČ: ....................................... 
 
Meno, priezvisko: ......................................................................                  Tel. kont.:.............................

Adresa trvalého pobytu: ...........................................................................................................................

Právnická osoba, podnikateľ vlastniaci   psa:                                       IČO: ........................................

Obchodné meno alebo názov:  ..................................................................................................................
Miesto podnikania, sídlo: ...........................................................................................................................
Zastúpená: ........................................................................                       Tel. kont.:................................ 
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Týmto čestne prehlasujem, že dňa ........................................ došlo ku:
1.  Uhynutiu 4): Doklad od veterinára: áno - nie
2.  Strate, krádeži: ...................................................................................................................................
3.  Predaju alebo darovaniu 6): 
     Nový majiteľ: ........................................................................................................................................                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          
4.  Iný dôvod – uviesť aký: ........................................................................................................................

Evidenčné číslo psa: ......................vrátené dňa: ...........................

Zároveň prehlasujem, že som si vedomý (á) následkov v prípade uvedenia nesprávnych údajov.

V Spišskej Novej Vsi, dňa: .................................                                                   ..................................................
							                                    podpis žiadateľa

Za MsÚ  vybavoval pracovník dňa: ........................................

  Súhlas dotknutej osoby
podľa zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov
V zmysle § 13 ods. 1 písm. a) zákona č. 18/2018 Z.z. udeľujem súhlas so spracúvaním mojich osobných údajov
prevádzkovateľom – Mestom Spišská Nová Ves, Radničné námestie č. 1843/7, 052 70 Spišská Nová Ves, IČO: 00 329 614 na účel spracovania tejto žiadosti v rozsahu poskytnutých údajov. Súhlas  poskytujem na dobu 10 rokov po ukončení spisového materiálu.

V Spišskej Novej Vsi, dňa ..................................                        Podpis dotknutej osoby ................................................. 
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------                                         

Prílohy: 
1)  doložiť  list vlastníctva (súhlas majiteľa záhradky),
2)  očkovací preukaz,
3)  za každú ďalšiu vydanú  evidenčnú známku  je poplatok 2,00 €,
4)  doložiť fotokópiu dokladu od veterinárneho lekára (psa  je možné  odhlásiť v lehote  maximálne
    30 dní  spätne  odo dňa ohlásenia) ,
5)  policajná správa,
6)  doložiť fotokópiu predajnej alebo darovacej  zmluvy (uviesť meno a adresu nového držiteľa psa).	 	
    tlačivo  OÚP a SP -  referát ŽP, MsÚ Spišská Nová Ves,  č. 1/2016