.......................................................................................................................................................
Meno, priezvisko, adresa trvalého bydliska, PSČ , č. telefónu
Názov a sídlo organizácie vlastniacej psa, IČO, PSČ, číslo telefónu...

                                                                                                         Mesto Spišská Nová Ves
						Oddelenie územného plánovania a
						stavebného poriadku
						Štefánikovo námestie č. 1
						052 70 Spišská Nová Ves

Č e s t n é    p r e h l á s e n i e
                     (ku odhláseniu psa z evidencie MsÚ v Spišskej Novej Vsi)

Týmto čestne prehlasujem, že dňa ..................................došlo ku1):
a) uhynutiu (uviesť- dôvod, resp. doklad od veterinárneho lekára 2))
............................................................................................................
b) strate, ukradnutiu............................................................................
c) predaju alebo darovaniu (uviesť - meno a adresa nového majiteľa psa)   ......................................................................................................................................................
d) iný dôvod - uveďte aký
......................................................................................................................................................
Toto čestné prehlásenie podávam za účelom - odhlásenia môjho psa z evidencie MsÚ v Spišskej Novej Vsi.

Zároveň prehlasujem, že som si vedomý následkov v prípade uvedenia nesprávnych údajov.

V Spišskej Novej Vsi, dňa ............................................			...................................................										Podpis žiadateľa

Tlačivo OÚP a SP, MsÚ Spišská Nová Ves  č. 2/ 02 - 2012

Za MsÚ, Spišská Nová Ves vybavoval pracovník dňa:    ......................................... 

Súhlas dotknutej osoby
podľa zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov
V zmysle § 13 ods. 1 písm. a) zákona č. 18/2018 Z.z. udeľujem súhlas so spracúvaním mojich osobných údajov prevádzkovateľom – Mestom Spišská Nová Ves, Radničné námestie č. 1843/7, 052 70 Spišská Nová Ves, IČO: 00 329 614 na účel spracovania tejto žiadosti v rozsahu poskytnutých údajov. Súhlas  poskytujem na dobu 10 rokov po ukončení spisového materiálu.

V Spišskej Novej Vsi, dňa ........................                                                                                  ...........................................
podpis dotknutej osoby
Tlačivo OÚP a SP, MsÚ Spišská Nová Ves  č. 1/ 03 – 2019

Poznámka: )1 podčiarknite jednu z možností, ktorá spĺňa dôvod odhlásenia
Prílohy:      )2 doložiť kópiu dokladu o uhynutí zvieraťa