Žiadateľ 	........................................................................................................................................................
Adresa 	........................................................................................................................................................
Telefón	............................................................	E-mail	..................................................................
		V Spišskej Novej Vsi   ..............................................

Mestský úrad
oddelenie právne
Štefánikovo námestie 1
052 70  Spišská Nová Ves

VEC
Ohlásenie samostatne hospodáriaceho roľníka (SHR) – ukončenie činnosti 

	Podľa § 12b odseku 3 zákona číslo 105/1990 Zb. o súkromnom podnikaní občanov v znení neskorších predpisov ohlasujem ukončenie činnosti samostatne hospodáriaceho roľníka v evidencii mesta Spišská Nová Ves:

		Priezvisko a meno, titul: 	........................................................................................................
		Rodné číslo:	........................................................................................................
		Adresa bydliska - 	obec:	....................................................... 	PSČ 	........................
	              	ulica:   	.......................................................	číslo	........................

		Obchodný názov SHR:	........................................................................................................

		Osvedčenie SHR číslo:	........................................................................................................
		Ukončenie činnosti dňom:	........................................................................................................

							...........................................................
	podpis žiadateľa