meno a priezvisko, trvalé bydlisko

	Mesto Spišská Nová Ves
	Matričný úrad
	Štefánikovo námestie č.1
	052 12 Spišská Nová Ves

VEC
Súhlas so zmenou mena 

Podpísaný/á ..............................................................................................................................................

narodený/á dňa ........................................................... v ............................................................................  

rodné číslo ...................................... bytom ................................................................................................

súhlasím s tým, aby mi bolo v knihe narodení zmenené meno ...........................................................

na meno ......................................................................................................................................................

v súlade s § 7 ods.1 písm. a) zákona NR SR č. 300/1993 Z. z. o mene a priezvisku v znení neskorších predpisov.

V Spišskej Novej Vsi dňa ..................................

   	.....................................................    
  	              podpis žiadateľa

Miesto pre úradné osvedčenie podpisu: