S P L N O M O C N E N I E

Podpísaný /á/ ...............................................................................................................................
nar.: ...............................................  v ..........................................................................................
r. č.: ............................................... č. OP: ...................................................................................
trvale bytom: ................................................................................................................................
                                             
s p l n o m o c ň u j e m

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nar.: ...............................................  v ..........................................................................................
r. č.: ............................................... č. OP: ...................................................................................
trvale bytom: ................................................................................................................................               
                                          
k týmto úkonom: ........................................................................................................................
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V Spišskej Novej Vsi, ................................

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                                                                                vlastnoručný podpis splnomocniteľa     

Vyššie uvedené splnomocnenie prijímam.

 							........................................................								        podpis splnomocnenca