Formulár žiadosti
o poskytnutie finančnej dotácie v zmysle VZN č. 2/2020

Žiadateľ- názov a sídlo:1)

Štatutárny zástupca žiadateľa, kontakt:2)

Právna forma:3)

Zápis v registri ................................................. pod číslom ................ zo dňa ......................4)

Právna subjektivita:  áno – nie *
*Nevhodné prečiarknite, subjekt bez právnej subjektivity nie je oprávnený prijať dotáciu

Číslo bankového účtu v tvare IBAN: 

IČO:5)
DIČ:6)
IČ DPH:7)

Názov projektu, úlohy, akcie: 

Termín a miesto realizácie: 

Odôvodnenie žiadosti a forma účasti mesta:8)

Charakteristika konkrétnej úlohy, projektu, akcie:9)

Celkový rozpočet projektu rozčlenený na príjmy a výdavky vrátane špecifikácie výdavkov10)
(Rozpočet podľa jednotlivých položiek (napr. propagácia – rozpísať jednotlivé druhy propagácie a súvisiace náklady , 
technické zabezpečenie – rozpísať konkrétne výdavky, 
služby - rozpísať konkrétne výdavky, 
dopravné náklady, cestovné, materiál, nájom priestorov, prenájom zariadení a pod.)

Rozpočet: 
Celkové výdavky	Suma v €	
Dopravné, cestovné		
Štartovné poplatky		
Registračné poplatky		
Nájom objektov		
Prenájom zariadení, predmetov 		
Materiálne vybavenie		
Náklady na služby 		
Ubytovanie 		
Strava		
Náklady na regeneráciu		
Licenčné poplatky 		
Vklady do súťaží		
Propagácia:		
Iné: 		
Iné:		
Iné:		
Iné:		
Iné:		
Celkové PRÍJMY:	Suma v €	
Vlastné		
Štátna dotácia		
2 % z dane 		
Iné, napr. ďalšie sponzorské (bez dotácie mesta)		

Celková výška dotácie požadovanej od mesta a účel jej použitia: 11)

Predpokladaný prínos pre mesto a jeho obyvateľov:

Prehlásenie žiadateľa o spôsobe propagácie mesta Spišská Nová Ves: 

	Čestné vyhlásenie štatutára žiadateľa: 
Čestne vyhlasujem, že v čase podania žiadosti o dotáciu nemá naša organizácia žiadne záväzky po lehote splatnosti voči mestu Spišská Nová Ves a organizáciám, ktorých zriaďovateľom alebo zakladateľom je mesto Spišská Nová Ves. 

							podpis a pečiatka štatutára

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
1) Presná identifikácia žiadateľa v súlade s označením identifikácie žiadateľa s príslušným registrom, t. j. obchodné meno alebo názov a sídlo žiadateľa;
2)  Titul, meno a priezvisko, kontaktné údaje: t. č., e-mail, adresa trvalého pobytu, dátum narodenia fyzickej osoby, ktorá je oprávnená konať v mene žiadateľa – v súlade s § 2 ods. 2 zákona č. 346/2018 Z. z. o registri mimovládnych neziskových organizácií a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov
3)  Napr. s. r. o., a. s., nezisková organizácia, príspevková organizácia, rozpočtová organizácia, spolok, združenie, občianske združenie, cirkev, atď.
4) Uviesť druh registra a číslo zápisu v príslušnom registri 
5) Identifikačné číslo pridelené Štatistickým úradom SR 
6) Daňové identifikačné číslo pridelené príslušným daňovým úradom
7) V prípade neplatcu DPH vyplniť „Nie je platcom DPH“
8) Forma účasti mesta na konkrétnom projekte, úlohe, akcii alebo - napr. sponzor, spoluorganizátor, záštita, spolufinancovanie
9) Popis a charakteristika projektu či úlohy, na ktorý žiadateľ požaduje dotáciu. Popísať zámery, ciele a výsledky projektu, úlohy, akcie.
10) Vyčísliť celkovú potrebu finančných prostriedkov na projekt, akciu s rozčlenením na účel použitia - napr. prepravné, cestovné, účastnícky poplatok, poistenie, propagácia, atď. Z celkového rozpočtu vyčleniť čiastku požadovanú od mesta aj s určením účelu, vyčísliť vlastnú finančnú spoluúčasť, vyčísliť finančnú spoluúčasť ďalších subjektov
11) Uviesť celkovú výšku požadovanej dotácie od mesta