.......................................................................................................................................................
  Meno a priezvisko, adresa tr. bydliska/názov, sídlo organizácie, PSČ, tel. kontakt žiadateľa 

                                                                                          Mestský úrad 
							Oddelenie územného plánovania  								a stavebného poriadku
							Referát  životného prostredia
							Štefánikovo námestie č. 1
							052 01  Spišská Nová Ves

                                                                           V Spišskej Novej Vsi, dňa .............................

Vec: 	Žiadosť o vydanie súhlasu   

                - na povolenie stavby malého zdroja znečisťovania ovzdušia v zmysle § 17 ods. 1 písm. a) zákona         č. 137/2010 o ovzduší 

                - na užívanie (uvedenie do prevádzky) malého zdroja znečisťovania ovzdušia v zmysle § 17 ods. 1 písm. a) zákona č. 137/2010 o ovzduší 

                - na povolenie zmeny používaných palív a surovín, zmeny technologických zariadení, stacionárnych zdrojov a na zmeny ich užívania a na prevádzku stacionárnych zdrojov povykonaných zmenách funkčného využitia, umiestnenia stavby malého zdroja znečisťovania ovzdušia v zmysle § 17 ods. 1 písm. c) zákona č. 137/2010 o ovzduší 

	Stavebník/ci:  (Meno a  priezvisko/názov firmy adresa,  kontaktná osoba)

                          	 ______________________________________________________________

			Názov stavby:  _______________________________________________________________ 

			Miesto stavby: ______________________________________________________________

			Parcelné číslo:  ____________________  katastrálne územie:  _______________________

			Popis malého zdroja znečisťovania ovzdušia (názov a typ zariadenia, technické 
			parametre, druh paliva, príkon, výška komína/výduchu):  _____________________________

			____________________________________________________________________________

			____________________________________________________________________________

			____________________________________________________________________________

                                                                                         -----------------------------------  
                                                                                          podpis žiadateľa (pečiatka)                              
Prílohy:
1. Projektová dokumentácia 
2. Technický popis zariadenia
3. Kópia katastrálnej mapy a list vlastníctva
4. Splnomocnenie zastupovať investora 
5. Doklad o zaplatení správneho poplatku, vyrubený podľa  položky 162  zákona č. 145/1995 Z. z. 
     NR SR o správnych poplatkoch v znení neskorších predpisov - 5 €