Ž I A D O S Ť
o poskytovanie sociálnej služby monitorovanie a signalizácia potreby pomoci	Mesto Spišská Nová Ves
Mestský úrad – oddelenie sociálnych vecí
Štefánikovo námestie č. 1
052 01 Spišská Nová Ves

Odtlačok pečiatky podateľne 	
 Údaje o žiadateľovi
Meno:                                                       Priezvisko:                                             	
Dátum narodenia:                                     Rodinný stav: 	
Trvalé bydlisko:                                       Ulica, číslo:                                    PSČ:            	
Prechodný pobyt:                                     Ulica, číslo:                                    PSČ:            	
Tel. číslo:	
Sociálne postavenie:	

A. Miesto poskytovania sociálnej služby
Adresa:                                                    Ulica, číslo:                                    PSČ:            	

B. Bytové pomery a príjem žiadateľa 
Druh nehnuteľnosti
rodinný dom       □
byt                      □
	Právny vzťah                  
vlastník/spoluvlastník         □
nájomca                               □
podnájomník                       □	
Príjem žiadateľa (druh a výška):	

C. Zákonný zástupca / opatrovník žiadateľa, ak nie je žiadateľ spôsobilý na právne úkony
Meno:                                                       Priezvisko:                                             	
Dátum narodenia:                                     Kontakt:                       	
Trvalé bydlisko:                                       Ulica, číslo:                                           PSČ:            	
Číslo rozhodnutia:                                    Právoplatné dňa:             	
						
D. Odôvodnenie žiadosti 

	

 E. Predvolené telefónne čísla v zariadení tiesňových volaní
Poradové číslo	Telefónne číslo	Príbuzenský vzťah	

	 	 	

F. Čestné prehlásenie žiadateľa, že žije v osamelej domácnosti
Čestne prehlasujem, že som osamelá osoba a v domácnosti so mnou nežijú žiadne fyzické osoby. Som si vedomý/á  právnych následkov plynúcich z nepravdivých údajov uvedených v čestnom
prehlásení.

Dňa: ....................................                                            .........................................................
                                                                                 podpis žiadateľa / zákonného zástupcu / opatrovníka	

G. Čestné prehlásenie žiadateľa o pravdivosti a úplnosti údajov
Čestne prehlasujem, že všetky údaje uvedené v tejto žiadosti sú pravdivé. Som si vedomý/á právnych následkov plynúcich z uvedenia nepravdivých údajov, respektíve z nesplnenia oznamovacej povinnosti hlásiť zmeny rozhodujúcich skutočností.

Dňa: ....................................                                            .........................................................
                                                                                  podpis žiadateľa/ zákonného zástupcu / opatrovníka	

H. Súhlas dotknutej osoby
     Podľa zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov
V zmysle § 13 ods. 1 písm. a) zákona č. 18/2018 Z. z. udeľujem súhlas so spracúvaním mojich osobných údajov prevádzkovateľom – Mesto Spišská Nová Ves, Radničné námestie č.1843/7, 052 70 Spišská Nová Ves, IČO: 00329 614, na účel spracovania žiadosti o poskytovanie sociálnej služby, vypracovania zmluvy o poskytovaní sociálnej služby v rozsahu poskytnutých údajov uvedených v žiadosti o poskytovanie sociálnej služby a vyjadrení lekára o zdravotnom stave žiadateľa. Súhlas so spracovaním osobných údajov poskytujem až do odvolania. Po odvolaní súhlasu budú osobné údaje zlikvidované. Získané osobné údaje nepodliehajú profilovaniu ani automatizovanému rozhodovaniu.  

Dotknutá osoba má právo kedykoľvek svoj súhlas odvolať. Odvolanie súhlasu nemá vplyv na zákonnosť spracúvania osobných údajov vychádzajúceho zo súhlasu pred jeho odvolaním. 

V Spišskej Novej Vsi ....................................                               ......................................
                                                                                                       podpis dotknutej osoby	

Podľa § 92 ods. 6 zákona č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov, ak fyzická osoba vzhľadom na svoj zdravotný stav nemôže sama podať žiadosť o poskytovanie sociálnej služby - monitorovanie a signalizácia potreby pomoci, môže v jej mene a na základe potvrdenia ošetrujúceho lekára o zdravotnom stave tejto fyzickej osoby podať žiadosť aj iná fyzická osoba.
Potvrdenie poskytovateľa zdravotnej starostlivosti: Potvrdzujem, že žiadateľ vzhľadom na svoj zdravotný stav, nemôže sám podať žiadosť o poskytovanie sociálnej služby - monitorovanie a signalizácia potreby pomoci.

Dňa : ............................                                               ......................................................
                                                                                               Pečiatka a podpis lekára	

K žiadosti je potrebné doložiť:
1.	Vyjadrenie lekára o zdravotnom stave žiadateľa o poskytovanie sociálnej služby - monitorovanie a signalizácia potreby pomoci,
2.	Čestné prehlásenie žiadateľa, že pred podpísaním zmluvy o poskytovaní sociálnej služby zloží zábezpeku vo výške 10 €.