---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
meno, priezvisko a presná adresa

				
Mesto Spišská Nová Ves
Matričný úrad 
Štefánikovo námestie 1
052 01 Spišská Nová Ves                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             

VEC
Oznámenie o prijatí skoršieho priezviska po rozvode /do 3 mesiacov/ 

Moje manželstvo s .................................................................................., 

narodeným dňa ............................... v ....................................................,

uzavreté dňa ..............................  na Matričnom úrade v ........................................................,

bolo právoplatným rozsudkom Okresného súdu v ........................................................... 

zo dňa ................................., číslo konania ................................, právoplatným dňa .............................  

r o z v e d e n é.

Oznamujem, že prijímam opäť svoje skoršie priezvisko: .....................................................................

Právoplatné rozhodnutie o rozvode prikladám k oznámeniu a žiadam, aby toto moje oznámenie bolo vyznačené v príslušnej matrike.

rodné číslo : ...........................................

číslo OP: .............................. vydaný dňa: .......................  v: ......................................................

V Spišskej Novej Vsi, dňa ............................	

								.................................................
									       podpis