meno a priezvisko (rodičov), trvalé bydlisko

	Ministerstvo vnútra SR
	Osobitná matrika
	Drieňova 22
	826 86    B r a t i s l a v a

VEC
Žiadosť o zápis priezviska dieťaťa bez prípony slovenského prechyľovania 
do knihy narodení  (§19, ods.7, zák. č. 154/1994 Z.z.)

Dolupodpísaní:

MATKA
meno a priezvisko:   .........................................................   rodená	..........................................

narodená dňa   ...........................   v   .................................................   rod. č. ...........................

trvalé bydlisko     .........................................................................................................................

OTEC
meno a priezvisko:   .........................................................   rodený	..........................................

narodený dňa   ...........................   v   .................................................   rod. č. ...........................

trvalé bydlisko     .........................................................................................................................

Žiadame o zápis priezviska bez prípony slovenského prechyľovania našej maloletej dcéry:

meno a priezvisko:   ..................................................................................   

narodenej dňa   ...........................   v   ................................................   rod. č. ...........................

v knihe narodení a to na priezvisko        ..............................................................

	..............................................................	..............................................................
	* podpis otca dieťaťa	* podpis matky dieťaťa

* Žiadosť sa podpisuje pred matrikárom/kou, alebo sa podpisy úradne osvedčia !

Súhlasím so spracovaním osobných údajov uvedených v zápise o narodení podľa zákona NR SR č. 18/2018 Z.z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov.                

V Spišskej Novej Vsi, dňa  .........................................

Žiadosť podpísaná pred matrikárom/kou Matričného úradu mesta Spišská Nová Ves.

	..............................................................
	pečiatka a podpis