Zápis o narodení

spísaný dňa :	..................................,		na :  Matričnom úrade v Spišskej Novej Vsi 

s :	.................................................,		bytom:  ..............................................................

za účelom vykonania zápisu do osobitnej matriky, občanov SR narodených v cudzine a vydania rodného listu /§23 zák.č. 154/1994 Z.z. a § 35 Vyhl. Č. 302/1994 Z.z./

Meno a priezvisko dieťaťa :  		.............................................................................

deň, mesiac a rok narodenia dieťaťa : 	...................................................

rodné číslo /ak už bolo pridelené/: 		...................................................

miesto narodenia, /mesto a štát/: 		..............................................................................
				   	
pohlavie: 	.............................,     		štátne občianstvo: 	.........................................

Údaje o rodičoch /v dobe narodenia dieťaťa/

Meno a priezvisko otca : 	....................................................  rod.: ...........................

dátum a miesto narodenia /mesto a štát/: 	.............................................................................

rodinný stav :........................................, 	pohlavie :............................................................

trvalý pobyt /v dobe narodenia dieťaťa/: 	.............................................................................

.............................................................................	
rodné číslo: 	......................................, 	štátne občianstvo : 	........................................

Meno a priezvisko matky : 	...................................................  rod.: ........................... 

dátum a miesto narodenia /mesto a štát/ : 	............................................................................
				
rodinný stav :........................................, 	pohlavie :............................................................

trvalý pobyt (v čase narodenia dieťaťa: 	..................................................................

         ...................................................................	
rodné číslo: 	.....................................,   	štátne občianstvo: 	.........................................

Čestne vyhlasujem, že údaje o .................................................................................................,
ktoré nemôžem doložiť verejnou listinou sú pravdivé.

1./  Vyhlasujem, že (som) / moja dcéra je národnosti ..................................... a žiadam o zápis jej priezviska do matriky bez prípony slovenského prechyľovania podľa §16 písm. a.) zák. č. 154/1994 Z. z. o matrikách v znení neskorších predpisov (vzťahuje sa iba na zápis narodenia osoby ženského pohlavia inej ako slovenskej národnosti, ktorá sa narodila po 1.7.1994).

2./  Žiadame o zápis priezviska v súlade s § 19, ods. 6, 7  zák. č. 154/1994 Z. z. o matrikách v znení neskorších predpisov.

Svojim podpisom potvrdzujem správnosť údajov:
						
* Podpis žiadateľa: 	..............................................................................

ID karta /pas/ č. : 	..........................................

vydaný kým: 		.......................................... 

kedy:  ..........................	platí do:  .............................

* Podpis druhého rodiča – iba v prípade požiadavky
na zápis priezviska bez prípony slovenského
prechyľovania. 
..............................................................................

ID karta /pas/ č : 	.........................................

vydaný kým : 		.........................................

kedy:	.........................	platí do : .............................

Súhlasím so spracovaním osobných údajov uvedených v zápise o narodení podľa zákona NR SR č. 18/2018 Z.z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov.                

Podpis žiadateľa a jeho totožnosť overuje : 

matrikár/ka:

......................................................................................
podpis a odtlačok pečiatky

* Žiadosť sa podpisuje pred matrikárom/kou, alebo sa podpisy úradne osvedčia !

Poučenie :

Zápis vyhotovte podľa skutočností, aké boli v čase narodenia dieťaťa a to podľa dokladov, ktoré predloží žiadateľ, doklady priložte. Kópie dokladov OP alebo CP priložte ako súčasť spisu. 

Úpravu mena alebo priezviska možno povoliť na základe žiadosti priloženej k zápisu v súlade s ustanoveniami zákona o mene a priezvisku a zákona o matrikách. 

Žiadateľ musí bezpodmienečne pripojiť osvedčenie o štátnom občianstve SR pre dieťa alebo iný doklad, z ktorého je zrejmé, že dieťa  resp. občan, ktorého sa zápis týka, je štátnym občanom SR. 

Doklady k stavu matky doložiť v súlade s platným zákonom o rodine.