ZÁPIS   O    Ú M R T Í 

Spísaný dňa:	................................................		na :	Matričnom úrade v Spišskej Novej Vsi

s:	...............................................................		vzťah k zomrelému :	...................................

bytom :	...............................................................

okresný súd príslušný k dedičskému konaniu :	............................................................................................. 

za účelom vykonania zápisu úmrtia do osobitnej matriky občanov SR zomrelých v cudzine a vydania úmrtného listu /§23 zák.č.154/1994 Z.z. a § 35 vyhl.č. 302/1994 Z.z./.

Meno a priezvisko zomretého: 	..............................................................................
						
rodné priezvisko: 	...........................................,	stav: 		.........................................
					
deň, mesiac a rok úmrtia: 	..............................., 	pohlavie: 	.........................................

miesto úmrtia /okres a štát/: 	.........................................................................................

číslo dokladu totožnosti /ID karta, CP/: .................................................................................

kedy a kým bol vydaný: 	.....................................................................................................
				
trvalý pobyt: ......................................................................, 	rodné číslo: 	.............................

deň mesiac a rok narodenia zomretého: 	...................................................

miesto narodenia / okres a štát/:  	.........................................................................................

.........................................................................................

štátne občianstvo zomretého: 	.........................................................................................

Zápis bol vyhotovený na základe predložených dokladov, ktoré pripájam – podľa OP resp. pasu, vypočutím svedkov podľa udania /poznačiť a doklady pripojiť/.

Súhlasím so spracovaním osobných údajov uvedených v zápise o úmrtí podľa zákona NR SR č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov.

Svojim podpisom potvrdzujem správnosť uvedených údajov:

* Podpis žiadateľa: ....................................................................

ID karta /pas/ č.: ........................................................................

Vydaný /dňa, kým/: ...................................................................

Podpis žiadateľa a jeho totožnosť overuje :

matrikár/ka:

.................................................................

* Žiadosť sa podpisuje pred matrikárom/kou, alebo sa podpisy úradne osvedčia !

POUČENIE: Zápis vyhotovte podľa skutočností aké boli v čase úmrtia a to podľa dokladov, ktoré žiadateľ predložil. Doklady pripojiť. Pripojte tiež rodný list zomrelého a osvedčenie o štátnom občianstve SR, alebo iný doklad, z ktorého je zrejmé, že ide o slovenského štátneho občana.