Žiadateľ: .......................................................................................................................................
(meno, priezvisko, adresa, PSČ, č. telefónu)

Mesto Spišská Nová Ves
Oddelenie územného plánovania
a stavebného poriadku – stavebný úrad
Štefánikovo námestie 1
052 70 Spišská Nová Ves

Vec: Žiadosť o vydanie povolenia na odstránenie stavby

Podpísaný ...................................................................................................................................................
a  manž. ......................................................................................................................................................
bytom .........................................................................................................................................................
týmto žiadame o vydanie povolenia na odstránenie stavby ( druh a stručný podpis stavby )
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Miesto stavby katastrálne územie .............................................................................................................. ....................................................................................................................................................................
Parcelné číslo podľa KN ............................................ súpisné číslo .........................................................
Dôvod odstránenia stavby ....................................................................................................................................................................
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Termín začatia asanačných prác  ............................................................................................................... 
Ukončenie asanačných prác  ...................................................................................................................... 
Spôsob asanácie stavby: svojpomocne – dodávateľsky
Vykonávateľ asanačných prác ...................................................................................................................
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Spôsob naloženia s odpadom ....................................................................................................................
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Využitie uvoľneného pozemku .................................................................................................................
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Odborný dozor nad uskutočňovaním asanačných prác bude vykonávať:
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Mená a adresy vlastníkov susedných nehnuteľností:
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             podpis žiadateľa (pečiatka)

Vyjadrenie MsÚ z pohľadu územného plánovania:
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         podpis a pečiatka zástupcu MsÚ 

Prehlásenie odborného dozoru, resp. kvalifikovanej osoby:
Podpísaný ...................................................................................................................................................
bytom .........................................................................................................................................................
záväzne prehlasujem, že preberám dozor na asanácii stavby.....................................................................
ktorú bude realizovať ................................................................................................................................
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a  som si vedomý zodpovednosti za jej bezpečné odstránenie. 

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  podpis a pečiatka odborného dozoru
resp. kvalifikovanej osoby *

* kvalifikovaná osoba predkladá doklad o vzdelaní

Prílohy:
1.	Doklad, ktorým sa preukazuje vlastnícke alebo iné právo k stavbe alebo pozemkom (list vlastníctva)
2.	Kópia z katastrálnej mapy
3.	Náčrt stavby 2 x
4.	Technologický opis prác, nevyhnutné výkresy úprav pozemku
5.	Rozhodnutia, stanoviská, vyjadrenia, súhlasy, posúdenia alebo iné opatrenia dotknutých orgánov
6.	Správny poplatok v hodnote .................... €