Ž I A D O S Ť
o posúdenie odkázanosti 
na sociálnu službu	Mesto Spišská Nová Ves
Mestský úrad – oddelenie sociálnych vecí
Štefánikovo námestie č. 1
052 01 Spišská Nová Ves

Odtlačok pečiatky podateľne 	
 Údaje o žiadateľovi
Meno:                                                       Priezvisko:                                             	
Dátum narodenia:                                     Rodinný stav: 	
Trvalé bydlisko:                                       Ulica, číslo:                                           PSČ:            	
Prechodný pobyt:                                     Ulica, číslo:                                           PSČ:            	
Kontaktná osoba:                                     Tel. číslo:                       	

A.	Druh sociálnej služby, na ktorú fyzická osoba požaduje posúdenie 
Zariadenie pre seniorov                       □
Zariadenie opatrovateľskej služby      □
Denný stacionár                                  □	Opatrovateľská služba                        □

B.	Forma sociálnej služby  
ambulantná     □
terénna            □
pobytová         □
iná                   □	Pobytová
denný pobyt                    □
týždenný pobyt               □
celoročný pobyt              □	

C.	Zariadenie, v ktorom si žiadateľ želá byť umiestnený (v prípade pobytovej formy)
Názov zariadenia     . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

D.	Bytové pomery žiadateľa 
Druh nehnuteľnosti
rodinný dom       □
byt                      □
	Právny vzťah                  
vlastník/spoluvlastník         □
nájomca                               □
podnájomník                       □	

E.	Údaje o príbuzných (manžel/ka, deti, iní)
Meno a priezvisko	Trvalé bydlisko	Zamestnávateľ (škola)	Príbuzenský vzťah	Kontakt           číslo telefónu	

 	 	 	 	 	

F.	Príjem žiadateľa

Mesačne EUR .....................................               Druh dôchodku ............................................

G.	Zákonný zástupca žiadateľa, ak nie je žiadateľ spôsobilý na právne úkony
Meno:                                                       Priezvisko:                                             	
Dátum narodenia:                                     Kontakt:                       	
Trvalé bydlisko:                                       Ulica, číslo:                                           PSČ:            	
Číslo rozhodnutia:                                    Právoplatné dňa:             	
						
H.	Súhlas dotknutej osoby so spracúvaním osobných údajov 
          V zmysle zákona NR SR č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov vyhlasujem, že súhlasím so spracúvaním mojich osobných údajov uvedených 
v tejto žiadosti ako aj ďalších osobných údajov nevyhnutných za účelom posúdenia odkázanosti 
na sociálnu službu zo strany Mestského úradu Spišská Nová Ves, Štefánikovo námestie č. 1, 052 01 Spišská Nová Ves. 
          Zároveň vyhlasujem, že súhlasím s ich poskytovaním inej osobe (zariadeniam sociálnych služieb) výhradne na účel súvisiaci s poskytovaním súčinnosti pri zabezpečení sociálnej služby. Súhlas 
na spracúvanie osobných údajov sa poskytuje na dobu neurčitú a môže byť kedykoľvek odvolaný prostredníctvom písomného oznámenia o odvolaní doručeného Mestskému úradu Spišská Nová Ves.

Dňa: ....................................                                            .........................................................
                                                                                       podpis žiadateľa / zákonného zástupcu	

I.	Čestné vyhlásenie žiadateľa o pravdivosti a úplnosti údajov

Čestne prehlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé. Som si vedomý/á/ právnych následkov uvedenia nepravdivých údajov, respektíve nesplnenia oznamovacej povinnosti hlásiť zmeny rozhodujúcich skutočností.

Dňa: ....................................                                            .........................................................
                                                                                                 podpis žiadateľa / zákonného zástupcu	

Podľa § 92 ods. 6 zákona č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách v znení neskorších predpisov, ak fyzická osoba vzhľadom na svoj zdravotný stav nemôže sama podať žiadosť, môže v jej mene a na základe potvrdenia ošetrujúceho lekára o zdravotnom stave tejto fyzickej osoby podať žiadosť aj iná fyzická osoba.

Potvrdenie poskytovateľa zdravotnej starostlivosti: Potvrdzujem, že žiadateľ vzhľadom k zdravotnému stavu, nemôže sám podať žiadosť o zabezpečenie poskytovania sociálnej služby.

Dňa : ............................                                               ......................................................
                                                                                               Pečiatka a podpis lekára	

K žiadosti je potrebné doložiť:
•	potvrdenie o výške dôchodku vydané Sociálnou poisťovňou
•	lekársky nález na účely posúdenia odkázanosti na sociálnu službu, lekárske nálezy dokumentujúce aktuálny zdravotný stav žiadateľa (nie staršie ako 6 mesiacov)
•	posudok odkázanosti na sociálnu službu vydaný inou obcou alebo iným vyšším územným celkom, ak bol tento vydaný
•	posudok vydaný úradom práce, sociálnych vecí a rodiny na účely kompenzácie sociálnych dôsledkov ťažkého zdravotného stavu, ak bol tento vydaný
•	právoplatné rozhodnutie o zbavení spôsobilosti na právne úkony (ak bolo vydané)