Žiadosť
o poskytnutie stravy podľa § 58 zákona č. 448/2008 Z.z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní  /živnostenský zákon/ v znení neskorších predpisov 		Zariadenie pre seniorov, 
zariadenie opatrovateľskej služby	
1.	Žiadateľ/ka/: 
....................................................................................................................................................................
                              Priezvisko                        meno                                        Rodné priezvisko	

2.	Dátum narodenia:

/	

/	

	

                                                                                                 	

3.	Bydlisko:                                                                 PSČ:

	

..........................................................................................................................................................................     
           Občiansky preukaz:         číslo:    ....................................................	

4.	Telefónne spojenie: číslo telefónu .........................................................	

5.	Požiadavka na odber obedu: / označiť výber odberu /
-	osobne do vlastného obedára 
-	s možnosťou rozvozu na odberné miesta 	
6.	Druh stravy:  □ racionálna                                    □ diéta                                       

7.	Deň začatia odberu poskytovania sociálnej služby: .........................................................
	
8.	Druh dôchodku:            .............................................
Výška dôchodku:          .............................................
K žiadosti je potrebné doložiť rozhodnutie sociálnej poisťovne o výške dôchodku.  
	
9.	Súhlas dotknutej osoby so spracovaním osobných údajov:

V zmysle príslušných ustanovení zákona o  ochrane osobných údajov vyhlasujem, že súhlasím so spracúvaním mojich osobných údajov uvedených v tejto žiadosti ako aj ďalších osobných údajov nevyhnutných pre účel spracúvania sociálnej agendy v súvislosti s poskytovaním sociálnych služieb zo strany zariadenia sociálnych služieb. Zároveň vyhlasujem, že súhlasím s ich poskytovaním inej osobe (MsÚ, Sociálna poisťovňa, Slovenská pošta, Úrad práce, sociálnych vecí a rodiny, Okresný súd a p.)výhradne na účel súvisiaci s poskytovaním  sociálnej služby. Súhlas na spracúvanie osobných údajov sa poskytuje počas doby poskytovania sociálnej služby. Vaše osobné údaje nebudú prenášané do tretích krajín. Svoj súhlas môžete kedykoľvek odvolať. 

Dňa ...........................                                            ...........................................................
                                                                              Čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa
                                                                                                        (zákonného zástupcu)

Spišská Nová Ves, dňa ...................................................

Podpis žiadateľa: 	 ....................................................