Žiadosť
o poskytnutie stravy podľa § 58 zákona č. 448/2008 Z.z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní  /živnostenský zákon/ v znení neskorších predpisov 		Zariadenie pre seniorov, 
zariadenie opatrovateľskej služby	
1.	Žiadateľ/ka/: 
....................................................................................................................................................................
                              Priezvisko                        meno                                        Rodné priezvisko	

2.	Dátum narodenia:

/	

/	

	

                                                                                                 	

3.	Bydlisko:                                                                 PSČ:

	

..........................................................................................................................................................................     
           Občiansky preukaz:         číslo:    ....................................................	

4.	Telefónne spojenie: číslo telefónu .........................................................	

5.	Požiadavka na odber obedu: / označiť výber odberu /
-	osobne do vlastného obedára 
-	s možnosťou donášky cestou opatrovateľskej služby 
-	s možnosťou rozvozu na odberné miesta 	
6.	Druh stravy:  □ racionálna                                    □ diéta                                       

7.	Deň začatia odberu poskytovania sociálnej služby: .........................................................
	
8.	Súhlas dotknutej osoby so spracovaním osobných údajov:

V zmysle § 11 zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov vyhlasujem, že súhlasím so spracúvaním mojich osobných údajov uvedených v tejto žiadosti ako aj ďalších osobných údajov nevyhnutných pre účel spracúvania sociálnej agendy v súvislosti s poskytovaním sociálnych služieb zo strany zariadenia sociálnych služieb. Zároveň vyhlasujem, že súhlasím s ich poskytovaním inej osobe (Košický samosprávny kraj, Sociálna poisťovňa, Slovenská pošta, Úrad práce, sociálnych vecí a rodiny, Okresný súd ...) výhradne na účel súvisiaci s poskytovaním  sociálnych služieb. Súhlas na spracúvanie osobných údajov sa poskytuje na dobu neurčitú a môže byť kedykoľvek odvolaný prostredníctvom písomného oznámenia o odvolaní súhlasu doručeného zariadeniu sociálnych služieb, v ktorom sa poskytuje žiadateľovi sociálna služba. Zároveň beriem na vedomie, že práva dotknutej osoby sú upravené v ustanovení § 28 zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov. 

9.	Druh dôchodku:            .............................................
Výška dôchodku:          .............................................
K žiadosti je potrebné doložiť rozhodnutie sociálnej poisťovne o výške dôchodku.  	

Spišská Nová Ves, dňa ...................................................

Podpis žiadateľa: 	 ....................................................