Žiadateľ 	...............................................................................................................................................
Adresa 	..................................................................................................................................................
	V Spišskej Novej Vsi   ................................................

Mestský úrad
oddelenie organizačné
Štefánikovo námestie 1
052 70  Spišská Nová Ves

VEC
Ohlásenie samostatne hospodáriaceho roľníka (SHR) do evidencie mesta Spišská Nová Ves

	Podľa § 12 b odseku 1 časti II A zákona číslo 219/1991 Zb. ohlasujem na zápis do evidencie samostatne hospodáriacich roľníkov mesta Spišská Nová Ves:

		Priezvisko a meno, titul: 	.............................................................................................
		Rodné číslo:	.............................................................................................
		Adresa bydliska - obec:	....................................................... 	PSČ 	....................
	              	ulica    	.......................................................	číslo	....................

		Obchodný názov SHR:	.............................................................................................

		Činnosť SHR (vyznačiť – zakrúžkovať druh výroby, výkonov):
			a)  rastlinná výroba 
			b)  živočíšna výroba 
			c)  rastlinná výroba kombinovaná so živočíšnou výrobou 
			d)  iné výkony (služby) súvisiace s poľnohospodárskou činnosťou,
			     hospodárením v lesoch
		Uviesť konkrétny názov činnosti: ..................................................................................
		............................................................................................................................................
		............................................................................................................................................
		............................................................................................................................................

Činnosť bude vykonávaná od:	.............................................................................................
Miesto vykonávania činnosti:	.............................................................................................

Prehlasujem, že ku dňu zápisu do evidencie pod horeuvedeným menom: 1)
	a) podnikám podľa živnostenského alebo obchodného zákona a mám pridelené IČO ..................,
	b) nepodnikám.

	Ohlásenie zápisu do evidencie SHR podlieha zaplateniu správneho poplatku podľa položky 142 písm. a) zákona číslo 145/1995 Z. z. o správnych poplatkoch v znení neskorších predpisov vo výške 6,50 €. Poplatok zaplatený dňa ........................, potvrdenka číslo.........................

Prílohy:

							...........................................................
	podpis žiadateľa
1) nehodiace sa preškrtnite