meno a priezvisko, trvalé bydlisko

	Mesto Spišská Nová Ves
	Matričný úrad
	Štefánikovo námestie č.1
	052 12 Spišská Nová Ves

VEC
Žiadosť o zmenu mena v zmysle § 7, ods. 1, písm. a), zák. č. 300/1994 Z.z.

Podpísaný/á ................................................................ rodné priezvisko ..................................................

narodený/á dňa ........................................................... v ............................................................................

rodné číslo ...................................... bytom ...............................................................................................

žiadam v súlade s § 7 ods. 1, písm. a) zákona NR SR č. 300/1993 Z. z. o mene a priezvisku v znení

neskorších predpisov o zmenu svojho mena zapísaného v knihe narodení:

z mena .....................................................          na meno ....................................................................

V Spišskej Novej Vsi, dňa ..................................

	.....................................................
	* podpis žiadateľa

* Žiadosť sa podpisuje pred matrikárom/kou, alebo sa podpis úradne osvedčí !