Formulár žiadosti o poskytnutie finančnej dotácie v zmysle VZN č. 6/2013 Žiadateľ: 1) Štatutárny zástupca žiadateľa: 2) Právna forma: 3) Zápis v registri ......... pod číslom ............. zo dňa ........................... 4) Právna subjektivita: 5) Číslo bankového účtu: IČO: 6) DIČ: 7) Názov projektu, úlohy, akcie: 8) Termín a miesto realizácie: Odôvodnenie žiadosti a forma účasti mesta: : 9) Charakteristika konkrétnej úlohy, projektu, akcie: 10) Celkový rozpočet projektu rozčlenený na príjmy a výdavky vrátane špecifikácie výdavkov - v zmysle § 4, pís. e) VZN č. 6/2013: 11) Celková výška dotácie požadovanej od mesta: 12) Predpokladaný prínos pre mesto a jeho obyvateľov: POVINNÉ PRÍLOHY: 1. Doklady preukazujúce oprávnenie vykonávať činnosť, na ktorú má byť dotácia poskytnutá (napr. živnostenský list, zápis v obchodnom registri a pod.) – v zmysle § 4, pís. b) VZN č. 6/2013 2. Prehlásenie, že žiadateľ nie je v likvidácii, v konkurze alebo že na neho nebol zrušený konkurz pre nedostatok majetku – v zmysle § 4, pís. d) VZN č. 6/2013 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––- 1) Presná identifikácia žiadateľa o poskytnutie dotácie v súlade s výpisom z registra: Názov, adresa, resp. sídlo, PSČ 2) Titul, meno a priezvisko, funkcia, telefonický kontakt, e-mailová adresa 3) Napr. s. r. o., a. s., nezisková organizácia, príspevková organizácia, rozpočtová organizácia, spolok, združenie, občianske združenie, cirkev, atď. 4) Uviesť druh registra, napr. obchodný, živnostenský, register Krajského úradu, register MV SR 5) Pokiaľ sa jedná o organizačnú jednotku treba preukázať právnu subjektivitu stanovenú zriaďovateľskou listinou, štatútom, rozhodnutím najvyššieho orgánu, stanovami, atď. – povinná príloha 6) Identifikačné číslo pridelené Štatistickým úradom SR 7) Daňové identifikačné číslo pridelené príslušným daňovým úradom 8) Napr. Spišské zborové dni 9) Forma účasti mesta - napr. sponzor, spoluorganizátor, záštita, spolufinancovanie 10) Popis a charakteristika projektu či úlohy, na ktorý žiadateľ požaduje dotáciu. Popísať zámery, ciele a výsledky projektu, úlohy, akcie. 11) Vyčísliť celkovú potrebu finančných prostriedkov na projekt, akciu s rozčlenením na účel použitia - napr. prepravné, cestovné, účastnícky poplatok, poistenie, propagácia, atď. Z celkového rozpočtu vyčleniť čiastku požadovanú od mesta aj s určením účelu, vyčísliť vlastnú finančnú spoluúčasť, vyčísliť finančnú spoluúčasť ďalších subjektov 12) Uviesť celkovú výšku požadovanej dotácie od mesta Rozpočet športového klubu : VÝDAVKY Dopravné, cestovné Štartovné poplatky Registračné poplatky Nájom špor. objektov Materiálne vybavenie Náklady na regeneráciu Licenčné poplatky Vklady do súťaží Iné: Iné: Iné: Náklady na sústredenie: Ubytovanie Strava Doprava PRÍJMY: Vlastné Štátna dotácia 2 % z dane Iné, napr. ďalšie sponzorské